пятница, 23 сентября 2016 г.

Прориаз. Причины возникновения. Что делать?

ПСОРИАЗ - это хроническое НЕЗАРАЗНОЕ воспалительное заболевание кожи, возникающее в результате наследственных, имунных факторов и факторов окружающей среды, и характеризующееся появлением очагов воспаленной, утолщенной кожи, покрытой серебристо-белыми чешуйками (псориатические бляшки).



ПРИЧИНЫ ПОЯВЛЕНИЯ этого заболевания до конца не известны. Обострения могут быть спровоцированы СТРЕССОМ, ТРАВМОЙ КОЖИ, в том числе солнечными ожогами ( Kobner  феномен - появление псориатических очагов на ранее здоровой коже), некоторыми ЛЕКАРСТВАМИ ( кортикостероиды, литий, антималярийные, интерферон, В-блокаторы, нестероидные противовоспалительные: ибупрофен, напроксен), КУРЕНИЕМ, АЛКОГОЛЕМ, вирусными, бактериальными ИНФЕКЦИЯМИ (стрептококковыми, стафилококковыми), ИММУНИЗАЦИЕЙ. 
СУЩЕСТВУЕТ СВЯЗЬ ЗАБОЛЕВАНИЯ С ОЖИРЕНИЕМ И ВИЧ-ИНФЕКЦИЕЙ.
Болезнь обычно УХУДШАЕТСЯ ЗИМОЙ и улучшается летом.

ПСОРИАЗ МОЖЕТ НАЧАТЬСЯ в любом возрасте: и в детском, и после 55 лет. ЧЕМ РАНЬШЕ началась болезнь и чем сильнее ее проявления, ТЕМ ХУЖЕ ее течение.




ОТЧЕГО ЖЕ ОН ВОЗНИКАЕТ?

ПСОРИАЗ - это ГЕНЕТИЧЕСКОЕ заболевание и в его развитии играют роль БОЛЬШОЕ КОЛИЧЕСТВО ГЕНОВ, отвечающих за повышенную реактивность иммунной системы. В 50% случаев на 6-й хромосоме находят ген предрасположенности к псориазу (PSOR1). 
Но НЕ ВСЕГДА генетические факторы играют первостепенную роль, что подтверждается частым отсутсвием этого заболевания у одного из монозиготных близнецов. В этом случае ведущую роль играют факторы внешней среды. Тем не менее, если это заболевание ЕСТЬ У ОДНОГО ИЗ РОДИТЕЛЕЙ, ребенок имеет 20% ШАНС получить его, а если поражены ОБА РОДИТЕЛЯ, шансы УВЕЛИЧИВАЮТСЯ до 50%.

У человека с псориазом есть ДВЕ ВРОЖДЕННЫЕ ОСОБЕННОСТИ:

1) ПОВЫШЕННАЯ АКТИВНОСТЬ ИММУННОЙ СИСТЕМЫ, выражающаяся в реакциях ПРОТИВ СВОЕЙ собственной КОЖИ - в кожу устремляются специальные клетки иммунной системы ( Т-лимфоциты, нейтрофилы), выделяющие активные вещества (ИНТЕРЛЕЙКИНЫ, ФАКТОР НЕКРОЗА ОПУХОЛИ  (против которых, кстати, направлено современное лечение)), которые вызывают ВОСПАЛИТЕЛЬНУЮ РЕАКЦИЮ. Т.е. ПСОРИАЗ - ЭТО АУТОИММУННОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ.

2) НАРУШЕНИЕ ЖИЗНЕННОГО ЦИКЛА КЛЕТОК КОЖИ ((кератиноцитов), возможно, под воздействием иммунной системы). Наша кожа постоянно обновляется, и как только клетки верхнего слоя (эпидермиса) отшелушиваются, они тут же заменяются новыми из нижнего (базального). В норме прохождение кератиноцита из базального слоя в эпидермис занимает 28 дней. При псориазе это время укорачивается до 5 дней.  В результате клетки достигают эпидермиса незрелыми, с сохраненными ядрами (состояние, известное как ПАРАКЕРАТОЗ). При этом ПРОДУКЦИЯ НОВЫХ КЛЕТОК КОЖИ УВЕЛИЧЕНА, а ОТШЕЛУШИВАНИЕ старых остается В НОРМЕ. Они НАКАПЛИВАЮТСЯ в верхнем слое кожи и образуют воспаленные очаги с серебристо-белыми чешуйками. Происходит также увеличение внутрикожных сосудов. Незрелые клетки кожи не выделяют достаточное количество липидов (жиров), которые в норме являются "цементом" для кератиноцитов. Поэтому верхний слой кожи легко отделяется, образуя чешуйки.
НОГТИ у такого человека также РАСТУТ БЫСТРЕЕ обычного.

В общих чертах ПАТОГЕНЕЗ (РАЗВИТИЕ) этого заболевания можно представить следующим образом:

ЧЕЛОВЕК С врожденной ОСОБЕННОСТЬЮ ИМУННОЙ СИСТЕМЫ ПЕРЕНОСИТ стрептококковую ИНФЕКЦИЮ горла или принимает определенное лекарство (часто пусковой механизм неизвестен) - ОРГАНИЗМ РАСПОЗНАЕТ этот микроб или лекарство КАК ЧУЖЕРОДНЫЕ АГЕНТЫ (антигены) - ИММУННАЯ СИСТЕМА активирует свои клетки ( Т-лимфоциты-киллеры, нейтрофилы), которые УБИВАЮТ чужеродные агенты - но так как некоторые компоненты последних похожи по строению на белок кожи (коллаген), то ИММУННАЯ СИСТЕМА ОШИБАЕТСЯ и начинает также РАЗРУШАТЬ КЛЕТКИ своей собственной КОЖИ - этот процесс может прекратиться спонтанно, а может продолжаться длительно с периодами обострений и ремиссий (улучшений).

Псориатические бляшки НАИБОЛЕЕ ЧАСТО возникают на КОЖЕ ЛОКТЕЙ, КОЛЕНЕЙ, ПЕРЕДНИХ ПОВЕРХНОСТЕЙ ГОЛЕНЕЙ, НИЖНЕЙ ЧАСТИ СПИНЫ и МЕЖЪЯГОДИЧНОЙ СКЛАДКЕ. Этот вид болезни называется ХРОНИЧЕСКИЙ СТАБИЛЬНЫЙ БЛЯШКОВИДНЫЙ ПСОРИАЗ (psoriasis vulgaris). Индивидуальные повреждения четко ограничены от окружающей кожи и варьируют от нескольких миллиметров до сантиметров в диаметре. Они симметричные, красные, с сухими серебристо-белыми чешуйками; часто сопровождаются зудом. У людей с темной кожей повреждения лишены красного цвета, они коричневые или черные, но в остальном их строение такое же.
У детей псориаз возникает чаще на лице и в зоне подгузника. Бляшки менее толстые и чешуйки выражены меньше.

Примерно в 50% случаев поражается кожа ВОЛОСИСТОЙ ЧАСТИ ГОЛОВЫ. Возникают четко очерченные очаги с толстыми чешуйками и сильным зудом. Иногда это бывает единственная пораженная область. ПОТЕРЯ ВОЛОС, как правило, НЕ ВОЗНИКАЕТ.
ЛИЦО поражается редко. Считают, что это связано с УФ-излучением, которое благотворно влияет на течение болезни. Но может развиться воспаление вокруг губ (хейлит), воспаление глаз (конъюнктивит) и век (блефарит).

Очень часто в В ПРОЦЕСС ВОВЛЕКАЮТСЯ НОГТИ. Появляются поперечные и продольные борозды, желтоватые пятна (признак жирного пятна, oily spot mark), отделение ногтя от ногтевого ложа (онихолизис). Часто присоединяется грибковое поражение.

Бывает, что псориаз поражает только КОЖНЫЕ СКЛАДКИ, т.н. обратный, inverse psoriasis: ОБЛАСТЬ ПОД ГРУДЬЮ, ПОДМЫШЕЧНЫЕ, ПАХОВЫЕ СКЛАДКИ. Чешуйки здесь будут менее выражены и поверхность кожи будет влажной (мацерация). В этих местах часто ошибочно диагностируется грибковая инфекция.

В 15-20% случаев ПОРАЖАЮТСЯ СУСТАВЫ (псориатический артрит). Чаще поражаются верхние конечности, особенно межфаланговые суставы, но могут вовлекаться позвоночник и крупные суставы. Суставы становятся красными, горячими, воспаленными. Может быть деформация. ПАЛЕЦ ПО ФОРМЕ НАПОМИНАЕТ СОСИСКУ. КОЖНЫХ ПРОЯВЛЕНИЙ при этом МОЖЕТ и НЕ БЫТЬ. Важно собрать СЕМЕЙНУЮ ИСТОРИЮ (анамнез). Эту форму болезни необходимо дифференцировать с подагрой и ревматоидным артритом. Часто в процесс вовлекаются и ногти.

ОСТРЫЙ КАПЛЕВИДНЫЙ ПСОРИАЗ (acute guttate psoriasis).
Эта форма наиболее характерна для детей и подростков и возникает, как правило, в течение 2-3 недель после стрептококковой инфекции горла. У многих это первое проявление болезни. Мелкая сыпь на туловище и конечностях часто воникает внезапно, повреждения обычно менее 1 см в диаметре. Удаление чешуек приводит к появлению капелек крови ( признак Auspitz). Высыпания могут спонтанно исчезнуть или перейти в хроническую стабильную бляшку.

Псориаз может быть ограничен только ЛАДОНЯМИ И ПОДОШВАМИ (palmoplantar psoriasis). Здесь будут массивное шелушение и желтовато-белые чешуйки, четко ограниченные от окружающей здоровой кожи. Могут быть болезненные трещины.
Есть и другой вид поражения ладоней и стоп, где вместо чешуек будут желтоватые пузырьки (пустулы) (palmoplantar pustulosis). Эта форма болезни обычно приносит пациентам наибольший дискомфорт и для ее лечения необходимо использовать системные лекарства.

Существуют и ТЯЖЕЛЫЕ ФОРМЫ псориаза (генерализованные):
1. Покраснение и шелушение всего тела (псориатическая эритродермия).
2. Пузырьки по всему телу с повышением температуры, слабостью, лейкоцитозом (увеличенное количество лейкоцитов в крови) - Генерализованный пустулёзный псориаз (Von Zumbusch). Потенциально опасное для жизни заболевание.
3. Генерализованный пустулезный псориаз у беременных с гипокальцемией - impetigo herpetiformis.
4. Может быть разрушение нотевых пластин вплоть до потери ногтей и образования шрамов (Acrodermatitis continua of Hallopeau).

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ:

Диагноз обычно ставится на основании клинических данных. В некоторых случаях применяются:
1. Мазок из горла на наличие В-гемолитического стрептококка группы А.
2. Титр антистрептолизиновых антител.
3. Уровень мочевой кислоты в сыворотке крови (при псориазе может быть повышен). У человека есть риск развития псориатического артрита.
4. Уровень фолиевой кислоты в крови (обычно снижен из-за повышенного образования клеток кожи).
5. Ревматоидный фактор при наличии псориатического артрита (обычно негативный).
6. Исследование кожи на наличие грибка, особенно при псориазе ладоней и стоп, имеющего тенденцию ухудшаться после использования кортикостероидных кремов.
7. В биопсии кожи обычно нет необходимости.
8. Рентгенологическое исследование пораженных суставов.

МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ:

Псориаз - это хроническое состояние кожи. Лечение обычно проводится длительно и должно быть индивидуальным в зависимости от пола, возраста, профессии, личной мотивации, доступных ресурсов.  В большинстве случаев псориаз - это не опасное для жизни заболевание и поэтому, если лечение приносит больше вреда, чем пользы, его следует прекратить.

Существует 3 ОСНОВНЫХ МЕТОДА ЛЕЧЕНИЯ:
1. Местное лечение.
2. Фототерапия (лечение ультрафиолетовым излучением).
3. Системное лечение.

Но сначала хотелось бы остановиться на таких немаловажных факторах, как:
1) Уменьшение стресса.
2) Климатотерапия (влажный, теплый климат).
3) Снижение веса, повышенная физическая активность.
4) Некоторые авторы предлагают специфические диеты, например, безглютеновая (исключают хлеб, все мучные продукты, манную, овсяную и ячменную каши, вареную колбасу, сосиски, соусы, кетчупы, рыбные консервы, квас, алкогольные напитки, шоколад. Можно: рис, гречка, кукуруза, соя, овощи и фрукты, варенье, джемы). Конечно, такой диеты трудно придерживаться, тем более ее эффективность не доказана. Тем не менее низкокалорийная и "Средиземноморская" диеты могут быть полезны.
5) Доказана эффективность витамина  D и рыбьего жира в лечении псориаза.
6) Беременность улучшает течение псориаза (женщины,  имейте в виду).

I. МЕСТНОЕ ЛЕЧЕНИЕ:

Нет одного какого-либо лучшего препарата для местного лечения псориаза. Их комбинирование приносит большую пользу. Эффект обычно наступает через 2-3 недели.

1) Самое простое - это увлажняющие кремы. Они помогают уменьшить шелушение и зуд.

2) Кератолитики (препараты, удаляющие верхний слой кожи и шелушение): АНТРАЛИН 1% крем, 0.5% крем для головы (уменьшает клеточное деление), МОЧЕВИНА, САЛИЦИЛОВАЯ КИСЛОТА. Могут вызвать раздражение. Использование этих средств перед нанесением кортикостероидного крема может улучшить действие последнего.

3) ДИТРАНОЛ и ДЕГТЯРНЫЕ МАЗИ. Раньше были золотым стандартом стационарного лечения. Эти средства нормализуют дифференцировку и пролиферацию (повышенное образование) клеток кожи. Сейчас применяются редко из-за неудобств в использовании (окрашивают кожу и одежду) и наличия более современных вариантов, поэтому на них подробно останавливаться не будем.  Можно рекомендовать только шампуни с дегтем, они удобны в применении и легко смываются (Polytar shampoo, Neutrogena T\Gel original, PC Tar и др.).

4) Аналоги ВИТАМИНА D: КАЛЬЦИПОТРИОЛ, КАЛЬЦИПОТРИЕН (ВИТАМИН D3). Уменьшают избыточную продукцию клеток кожи, подавляют действие лимфоидных клеток иммунной системы. Наносятся тонким слоем 1-2 раза в день (кроме кожи лица). Если нанести в большом количестве, могут вызвать раздражение кожи и гиперкальцемию (повышенное количество кальция в крови: тошнота, запор, жажда, боли в животе, слабость, учащенное мочеиспускание). Улучшение обычно наступает в течение 2-х недель использования. Не вызывают атрофию кожи (истончение). Избегайте чрезмерного солнечного излучения во время лечения. Безопасность во время беременности не установлена. Менее эффективны, чем кортикостероидные кремы, их можно комбинировать с последними. Применяются курсом до 8 недель. Кальципотриол меньше раздражает кожу в чувствительных областях.
Салициловая кислота инактивирует Кальципотриен - нельзя использовать эти средства вместе!!!

5) Глюкокортикостероидные кремы (БЕТАМЕТАЗОН 0.05%, 0.1% крем\мазь 2 раза в день и др.) - очень эффективны. Уменьшают воспаление путем подавления миграции нейтрофилов и снижения проницаемости капилляров. Используются короткими курсами (меньше 2-х недель), чтобы снизить местные и системные побочные эффекты. Лучше избегать нанесения сильных кортикостероидов на лицо, паховые складки - усиление всасывания! НЕ ИСПОЛЬЗОВАТЬ ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ! У этих кремов МНОГО ПОБОЧНЫХ ЭФФЕКТОВ: атрофия (истончение) кожи, стрии (белые полосы на коже), аллергический контактный дерматит, повышенное оволосение на теле, акнеиформные высыпания, снижение пигментации кожи. ПОСЛЕ ОТМЕНЫ КОРТИКОСТЕРОИДОВ ПСОРИАЗ ИМЕЕТ ТЕНДЕНЦИЮ ВОЗВРАЩАТЬСЯ. Если у пациента на  фоне применения этих кремов появился зуд кожи и ухудшение состояния - необходимо заподозрить присоединившуюся грибковую инфекцию или аллергию. ИХ НЕЛЬЗЯ ИСПОЛЬЗОВАТЬ ПОСТОЯННО. Опасный системный побочный эффект - синдром Кушинга (возникает из-за излишка кортикостероидов в организме и нарушения функции надпочечников, симптомы: лунообразное лицо, абдоминальное ожирение, повышенное оволосение, акне, психоз, катаракта, язва желудка, сахарный диабет, остеопороз и др.).
Существуют комбинации Кальципотриена (вит. D3) с Бетаметазоном в виде крема\мази. Курс лечения - до 4-х недель. Не наносить на лицо, подмышечные, паховые области. Необходимо вымыть руки после аппликации.

6) Ингибиторы кальциневрина (иммуномодуляторы): ТАКРОЛИМУС 0.1% МАЗЬ, ПИМЕКРОЛИМУС 1% КРЕМ. Снижают активность Т-клеток путем связывания с внутриклеточными белками (кальциневрин-зависимыми). Не вызывают системной абсорбции (всасывания) и атрофии кожи. ЭФФЕКТИВНЫ ПРИ ПСОРИАЗЕ В  МЕЖЪЯГОДИЧНОЙ, СУБМАММАРНЫХ ОБЛАСТЯХ (ПОД МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗОЙ), А ТАКЖЕ НА ЛИЦЕ И СЛУХОВЫХ ПРОХОДАХ. Используются 2 раза в день до исчезновения симптомов. Если нет улучшения в течение 6 недель - пересмотреть диагноз. ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ: жжение, зуд, отек, покраснение кожи, розацея, гриппоподобные симптомы, головная боль, повышенный риск рака кожи.

7) Локальные ретиноиды (производные витамина А): ТАЗАРОТЕН 0.05% и 0.1% гель. Имеет одинаковую эффективность с Такролимусом и Пимекролимусом. Регулирует дифференцировку и размножение клеток кожи, имеет противовоспалительную и иммуномодулирующую активность. ПРЕПАРАТ ВЫБОРА ДЛЯ ПОРАЖЕНИЙ НА ЛИЦЕ ДЛЯ ТЕХ, У КОГО НЕТ РИСКА ЗАБЕРЕМЕНЕТЬ (вызывает уродства у плода - тератогенный эффект). Гель лучше наносить на лицо на 15-20 минут, а затем смыть. ПОВЫШАЕТ ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ К СОЛНЦУ: использовать крем с SPF и защитную одежду. Не применять с другими лекарствами, повышающими чувствительность к солнцу: антибиотики группы тетрациклина, сульфаниламиды, тиазидные диуретики (мочегонные). Лучше комбинировать тазаротен с классом II местных кортикостероидов.

8) ПРЕПАРАТЫ ИСКУСТВЕННОЙ СЛЕЗЫ. Содержат эквивалент 0.9% изотонического раствора, защищают и увлажняют слизистую глаза, уменьшают сухость и раздражение. Закапываются по 1-2 капли в глаз(а) по мере необходимости. Могут вызвать аллергию из-за содержащихся в них консервантов (бензалкониум хлорид и тиомерсал).

9) ЛЕЧЕНИЕ ПСОРИАЗА ВОЛОСИСТОЙ ЧАСТИ ГОЛОВЫ. 
а) Шампунь с дегтем или Кетоконазолом.
б) Затем 1% лосьон Бетаметазона валеарата.
в) Если не помогает, использовать Клобетазол пропионат 0.05%.
г) Толстые трудноотделяемые чешуйки могут быть удалены с помощью 10% раствора салициловой кислоты в минеральном масле, голова покрывается полиэтиленом и смесь оставляется на ночь.

II. ФОТОТЕРАПИЯ (ЛЕЧЕНИЕ УЛЬТРАФИОЛЕТОВЫМ ИЗЛУЧЕНИЕМ).

Применяется ТОЛЬКО ПРИ БОЛЬШОЙ ПЛОЩАДИ РАСПРОСТРАНЕНИЯ БОЛЕЗНИ или резистентности (устойчивости) к местному лечению.
ГЛАВНЫЕ РИСКИ: ОЖОГИ в короткие сроки и ПОВЫШЕНИЕ РИСКА РАКА КОЖИ в долгосрочной перспективе.

Используются 2 ОСНОВНЫЕ ФОРМЫ ФОТОТЕРАПИИ:

1. UVB  ИЗЛУЧЕНИЕ ( УЛЬТРАФИОЛЕТОВЫЕ - В ЛУЧИ). Улучшают течение псориаза у большого количества пациентов, многие отмечают спонтанное улучшение летом. Используются лампы с длиной волны 311 нм (узкий спектр). Количество сеансов: от 2 до 5 в неделю.

2. PUVA-терапия (фотохимическая терапия). Это комбинированное использование фотосенсибилизирующего лекарства Псорален (Метаксален) с УФ-А излучением (UVA). Псорален наносится на кожу или принимается через рот. Через несколько часов кожа облучается УФ-А лучами, которые увеличивают эффект лекарства на клетки кожи, оно активируется под УФ-А облучением и действует на генетический материал клеток (ДНК), регулируя скорость деления. Эта терапия проводится 2-3 раза в неделю и вызывает эффект в течение 4-6 недель. ВОЗМОЖНЫЕ ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ: тошнота, зуд, болезненное покраснение кожи. Более серьезный риск - это преждевременное старение кожи и долгосрочный риск рака кожи (плоскоклеточный рак, меланома), особенно у светлокожих людей. По этим причинам ПУВА-ТЕРАПИЯ РЕКОМЕНДУЕТСЯ ТОЛЬКО ПРИ ТЯЖЕЛОЙ СТЕПЕНИ ПСОРИАЗА, КОГДА ДРУГОЕ ЛЕЧЕНИЕ НЕ ПОМОГЛО.
ПУВА может быть комбинирована с оральными ретиноидами (производными витамина А), они снижают кумулятивную (накопительную) дозу Ультрафиолетового-А излучения. Так как Псорален проникает в глаза, пациенты в течение 24 часов после процедуры должны носить очки, защищающие от ультрафиолетовой радиации.

III. СИСТЕМНОЕ ЛЕЧЕНИЕ.

НАЧИНАЕТСЯ ТОЛЬКО ЕСЛИ МЕСТНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИЛИ ФОТОТЕРАПИЯ НЕЭФФЕКТИВНЫ, а также используется при псориатическом артрите. ИМЕЕТ ВЫСОКИЙ РИСК СЕРЬЕЗНЫХ ПОБОЧНЫХ ЭФФЕКТОВ. Все пациенты перед началом лечения должны быть об этом проинформированы.

1. ОРАЛЬНЫЕ РЕТИНОИДЫ (ПРОИЗВОДНЫЕ ВИТАМИНА А): АЦИТРЕНИН (более эффективный) и ИЗОТРЕТИНОИН. Отшелушивают верхний слой кожи и снижают продукцию кератина. ОЧЕНЬ ЭФФЕКТИВНЫ В КОМБИНАЦИИ С ПУВА. Эффективны при пустулярном псориазе ладоней и стоп. ТЕРАТОГЕННЫЙ ЭФФЕКТ!!! ИЗБЕГАТЬ БЕРЕМЕННОСТИ В ТЕЧЕНИЕ МИНИМАЛЬНО 2-Х ЛЕТ ПОСЛЕ ЛЕЧЕНИЯ. Могут повысить уровень триглицеридов и вызвать воспаление печени - гепатит (редко). НЕОБХОДИМО РЕГУЛЯРНОЕ МОНИТОРИРОВАНИЕ ЛИПИДОВ КРОВИ И ПЕЧЕНОЧНЫХ ТЕСТОВ.
Вызывают сухость глаз, воспаление век, катаракту, ухудшение ночного зрения. Могут препятствовать нормальному заживлению ран (включая экстракцию (удаление) зуба).

2. МЕТОТРЕКСАТ (АНТИМЕТАБОЛИТ). Механизм действия направлен на подавление чрезмерно активной иммунной системы. Снижает синтез ДНК в клетках кожи и уменьшает их быстрое образование.  ОЧЕНЬ ЭФФЕКТИВНЫЙ ПРЕПАРАТ, но ответ медленный и требуется длительное лечение. МОЖЕТ ВЫЗВАТЬ ПОВРЕЖДЕНИЕ ПЕЧЕНИ. Необходимо периодически измерять ферменты печени и сывороточный креатинин, а также часто делать общий анализ крови. УЧИТЫВАТЬ МНОГООБРАЗИЕ ВЗАИМОДЕЙСТВИЙ МЕТОТРЕКСАТА С ДРУГИМИ ЛЕКАРСТВАМИ, особенно с нестероидными противовоспалительными (Ибупрофен, Напроксен).  Препарат принимается обычно 3 раза в неделю. Наиболее опасные ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ: ПОДАВЛЕНИЕ НОРМАЛЬНОЙ РАБОТЫ ИММУННОЙ СИСТЕМЫ И СПИННОГО МОЗГА.

3. ЦИКЛОСПОРИН (ИММУНОСУПРЕССАНТ). Снижает чрезмерный иммунный ответ путем подавления функции Т-лимфоцитов-хелперов, снижает миграцию активированных Т-клеток в кожу. Он может использоваться в течение 3-4 месяцев для индукции ремиссии (ускорения выздоровления), но продолжительное использование не рекомендуется. Очень эффективен. По мере наступления эффекта доза постепенно снижается до минимально эффективной. Обязательно НЕОБХОДИМО МОНИТОРИРОВАТЬ ДАВЛЕНИЕ КРОВИ И СЫВОРОТОЧНЫЙ КРЕАТИНИН, так как лекарство НЕБЛАГОПРИЯТНО ДЕЙСТВУЕТ НА ПОЧКИ. Подавление иммунной системы может привести к инфекциям и повышенному риску рака при длительном применении.

4. СИСТЕМНЫЕ ГЛЮКОКОРТИКОИДЫ (ТРИАМЦИНОЛОН и др.) ОБЫЧНО НЕЭФФЕКТИВНЫ и могут значительно ухудшить заболевание после прекращения действия.

5. Недавно появились НОВЫЕ АГЕНТЫ (МОНОКЛОНАЛЬНЫЕ АНТИТЕЛА, ГИБРИДНЫЕ БЕЛКИ, ЦИТОКИНЫ), которые показали удивительную эффективность против псориаза. В настоящее время эти лекарства очень дорогие и долгосрочная токсичность еще не установлена. ОНИ НЕЙТРАЛИЗУЮТ ЭФФЕКТ ФАКТОРА НЕКРОЗА ОПУХОЛИ АЛЬФА, играющего ключевую роль в развитии заболевания. Включают несколько препаратов:
-   ЭТАНЕРСЕПТ (человеческий рекомбинантный рецептор гибридный белок),
- ИНФЛИКСИМАБ, АДАЛИМУМАБ (Моноклональные антитела). Связывают Фактор Некроза Опухоли, подавляя его действие.
- УСТЕКИНУМАБ - человеческое моноклональное антитело, направленное против Интерлейкинов (ИЛ-12 и ИЛ-23).
- ИКСЕКИЗУМАБ - ингибитор интерлейкина 17А, играющего важную роль в развитии псориаза.
Все эти препараты вводятся обычно внутривенно или подкожно, что может вызвать побочные реакции. ПОТЕНЦИАЛЬНЫЕ ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ: РЕАКТИВАЦИЯ ЛАТЕНТНОГО (СПЯЩЕГО) ТУБЕРКУЛЕЗА И РАЗВИТИЕ ИНФЕКЦИЙ.

ОСЛОЖНЕНИЯ ПСОРИАЗА

У пациентов с псориазом СУЩЕСТВУЕТ РИСК РАЗВИТИЯ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА, АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ, БОЛЕЗНЕЙ ПОЧЕК, САХАРНОГО ДИАБЕТА, ДЕПРЕССИИ. Необходимо максимально снизить факторы, предрасполагающие к этим болезням (отказ от курения, алкоголя, правильное питание и т.д.).

ПРЕДОТВРАЩЕНИЕ

Не существует специфических стратегий для предотвращения псориаза, однако здоровый образ жизни, поддержание нормальной массы тела и снижение употребления алкоголя помогают контролировать болезнь и повышают шансы хотя бы временного утихания процесса. ПАЦИЕНТЫ ДОЛЖНЫ ИЗБЕГАТЬ БЕСКОНТРОЛЬНОГО ПРИЕМА МЕДИЦИНСКИХ ПРЕПАРАТОВ, УХУДШАЮЩИХ ТЕЧЕНИЕ БОЛЕЗНИ, ВКЛЮЧАЯ НЕСТЕРОИДНЫЕ ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ (ибупрофен, напроксен).

воскресенье, 11 сентября 2016 г.

Розацея. Что это такое? Как бороться?

Розацея - это хроническое воспалительное поражение кожи лица, похожее на акне, но секреция кожного сала при этом остается нормальной. Наблюдается также повышенная реактивность капилляров кожи, приводящая к расширению сосудов на лице и его покраснению. Позже появляются узелки и пузырьки, напоминающие акне, но комедонов при этом нет. Процесс может привести к увеличению носа ( ринофима), щек, лба, подбородка в результате гиперплазии ( утолщения) сальных желез. Консистенция кожи становится похожей на резину.





Заболевание наиболее часто возникает в среднем возрасте, преимущественно у женщин, но ринофима наблюдается чаще у мужчин. Процесс может осложняться конъюнктивитом ( воспалением слизистой оболочки глаз), блефаритом ( воспалением век) и кератитом ( воспалением роговицы). Шрамы на коже обычно не возникают.



Болезнь чаще всего начинается с эпизодического покраснения лица, чувства жара после горячего питья (особенно кофе), острой пищи, алкоголя, стресса, жары или холода. Позже эритема (покраснение) становится постоянной ( I стадия). Затем появляются небольшие узелки, пузырьки ( II стадия). И наконец - стойкое расширение сосудов, узлы, отечность центральной части лица ( III стадия). Впрочем, розацея может начаться с любой стадии.

Причина возникновения этого заболевания неизвестна. При нем часто находят массивное заражение кожи лица Demodex folliculorum ( клещ, который в норме обитает у здоровых людей в волосяных фолликулах), а также в организме находят Нelicobacter pylori ( микроб, вызывающий  язву желудка и 12-перстной кишки).

Диагноз обычно ставится на основании клинического осмотра, но все же необходимо дифференцировать болезнь с акне, себорейным дерматитом, системной красной волчанкой, повышенной чувствительностью к свету, стафилококковой инфекцией кожи.

Розацея обычно длится до конца жизни, но иногда может спонтанно исчезнуть. Рецидивы возникают очень часто, особенно при использовании кортикостероидных кремов и назальных спреев, а также высоких доз витаминов группы В.

Что же делать?

1) В первую очередь по возможности исключить предрасполагающие факторы. Значительное снижение или прекращение употребления алкоголя может быть полезным.
Некоторые пациенты отмечают, что регулярный массаж лица снижает отечность.
Всем пациентам рекомендуется использовать кремы с защитой от UVA или UVB лучей, а также избегать суживающих поры лосьонов, водостойкой косметики и продуктов, содержащих СЛС ( Sodium Lauryl Sulphate).

2) Используются локальные препараты:
a) Метронидазол гель или крем 0.75%, 1% ( может вызвать раздражение).
в) Азелаиновая кислота ( Azelaic Acid) 15% гель или 20% крем.
с) Местные антибиотики (менее эффективны):
- Эритромицин 2%, 4%.

3) Оральные антибиотики (более эффективны, чем местные):
а) Миноциклин, Доксициклин - очень эффективны.
в)Оральный Метронидазол тоже эффективен.

Когда болезнь под контролем ( обычно через несколько месяцев), дозы снижаются, но некоторым пациентам приходится оставаться на антибиотиках длительно, или нужны повторные курсы.

4) Поддерживающая терапия - вышеперечисленные антибиотики несколько раз в неделю.

5) При тяжелой степени тяжести ( особенно III стадии), не отвечающей на антибиотики и местное лечение, назначается оральный Изотретиноин.

6) В случае массивного демодекс заражения применяется Ивермектин в однократной дозе.

7) Ринофима и телеангиэктазия ( расширение сосудов) лечатся при помощи лазера с прекрасными косметическими результатами.

Cовременная информация об акне и как их лечат за рубежом.

Акне, или acne vulgaris, это хроническое заболевание кожи, характеризующееся блокировкой и \или воспалением волосяных луковиц (фолликулов) и прилегающих к ним сальных желез.


Чтобы акне появились, необходимо сочетание нескольких факторов:

1) Наследственная предрасположенность.
2) Повышенная секреция кожного сала. Это происходит под действием половых гормонов андрогенов (тестостерон, дигидротестостерон и др.) и прогестагенов (прогестерон и др.), которые в больших количествах вырабатываются в подростковом возрасте.
3) Повышенная пролиферация (образование) клеток эпидермися (верхнего слоя кожи), вырабатывающих белок кератин. Это приводит к блокировке волосяных луковиц и образованию комедонов.
Открытые комедоны (черные точки) образуются в результате закупорки кератином верхней части волосяного фолликула . Закрытые комедоны (белые точки) - в результате накопления кожного сала и кератина в более глубоких отделах волосяного фолликула.
4) Следующий обязательный фактор - это наличие такого вредного микроорганизма под названием Propionibacterium acne. Эта бактерия стимулирует выработку провоспалительных веществ благодаря действию на кожный жир (липиды) и активации клеток крови (моноцитов, макрофагов), участвующих в имунном ответе и воспалительных реакциях. В результате мы получаем воспалительные узелки (папулы), пузырьки (пустулы) и даже иногда кисты (acne conglobata), позже могут возникнуть и шрамы.

Итак, волосяной фолликул у нас заблокирован, выхода для кожного сала нет, расширенная стенка фолликула лопается, и весь этот жир, бактерии, белок кожи кератин попадают в более глубокие слои кожи (дерму), вызывая воспалительный ответ.

Как видно из вышеизложенного, никакой вид пищи не провоцирует появление акне!
Проводились исследования, в которых подросткам с акне предлагалось съедать по 1 плитке шоколада каждый день. У большинства не было никаких изменений, а у некоторых акне даже улучшились. Тем не менее, многие дерматологи рекомендуют диету с низким содержанием сахара и высоким содержанием белка.

Акне бывают примерно у 85% молодых людей и могут продолжаются до 30 и даже 40 лет. Обострения обычно возникают осенью и зимой, и перед началом месячных.

Высыпания обычно ограничены лицом, плечами, верхней частью грудной клетки и спины, но область поражения может доходить и до ягодиц.



Существует такое понятие, как акнеиформные высыпания, т.е. если у человека в 40 лет резко появились акне, то это не акне, надо искать другие причины. Такие реакции могут вызвать, например, некоторые лекарства (стероиды, антибиотики, противогрибковые, оральные контрацептивы, противоэпилептические, литий, высокие дозы витаминов группы В), жирные кремы, условия работы (производные угля, хлорированный диоксин и др.), горячий, влажный климат, некоторые инфекции (грам-негативный фолликулит, при котором высыпания возникают в результате повреждения нормальной флоры кожи при длительном лечении акне антибиотиками) и др. Главное отличие акнеиформных высыпаний от акне - это отсутсвие комедонов. Эти высыпания обычно проходят с отменой лекарственных препаратов и других факторов, их вызвавших.

Методы исследования:

Ни к каким методам исследования при акне обычно не прибегают. Однако у женщин с нерегулярными менструациями и повышенным оволосением на всем теле (вирилизм) необходимо измерять уровни свободного и общего тестостерона, дегидроэпиандростерона, лютеинизирующего и фолликул-стимулирующего гормонов, чтобы исключить поликистоз яичников и андроген-секретирующие опухоли.

А теперь самое интересное - лечение и методы борьбы!

Основные цели лечения - это разблокировать волосяные фолликулы, снизить продукцию кожного сала и уничтожить бактериальную колонизацию. Долгосрочная цель - предупредить образование шрамов ( при помощи перорального Изотретиноина), но обо всем по порядку.

Легкая степень (комедоны +\- несколько папуло-пустул):
Используются локальные препараты:

1) Бензоил пероксид ( Benzoyl peroxide) в форме мыла, пенок для умывания, лосьонов, кремов и гелей. Начинаем с 2.5%, при необходимости повышаем до 5% и 10%. Средства можно использовать 1-2 раза в день.
-Бензоил пероксид обладает антибактериальным и кератолитическим (убирает верхний слой кожи) действиями.
-Необходимо вымыть лицо перед аппликацией - усиление эффекта.
-Избегайте контакта с глазами, ртом и  слизистыми.
-Препарат убирает жирный блеск мгновенно, акне улучшаются через 4-6 недель.
-Не вызывает бактериальной резистентности (привыкания)!
-Можно использовать Бензоил пероксид между курсами местных и оральных антибиотиков ( в течение 5-7 дней), чтобы снизить резистентность.
-Это лекарство может вызвать аллергический контактный дерматит. И вообще, использовать любое средство для лечения акне нужно очень осторожно из-за опасности серьезных аллергических реакций, от сыпи до отека лица, губ, горла, затруднения дыхания.

2) Местные антибиотики:
- Клиндамицин 1%  раствор;
- Эритромицин 2%, 4% раствор.
-Широко используются и должны назначаться перед курсом оральных антибиотиков.
-Необходимо избегать одновременного использования местных и оральных антибиотиков.
-При рецидивах акне использовать тот же антибиотик, который был эффективен в прошлый раз.
-Существует риск привыкания бактерий.
-Можно комбинировать с Бензоил пероксидом и локальными ретиноидами.

3) Локальные ретиноиды (производные витамина А - третиноин, адапален, тазаротен)
-Уменьшают число комедонов и воспалительных повреждений.
-Их можно использовать как терапию первой линии и продолжать в качестве поддерживающей терапии для предотвращения дальнейшего образования комедонов.
-Локальные ретиноиды обычно наносятся 1 раз в день на сухую, чистую кожу, но можно и реже, если возникло раздражение, которое обычно проходит через несколько недель использования.
-Начинаем с меньшей концентрации, постепенно увеличивая ( 0.025%, 0.01%,  0.05% для третиноина).
-Использование мягкого средства для умывания и нон-комедогенного крема поможет снизить раздражение.
-Локальные ретиноиды истончают верхний слой кожи - обязательно используйте SPF!!!

4)Азелаиновая кислота (Azelaic acid) помогатет снизить воспаление и может помочь в лечении поствоспалительной гиперпигментации. Наносится на очищенное лицо в виде крема или геля 2 раза в день. Улучшение можно видеть через 4 недели.

Существует также большое количество других местных средств - пенки и мыла для умывания, антисептики, но доказательства их эффективности очень слабые.

Средняя степень тяжести (большое количество комедонов плюс воспалительные папулы и пустулы):

1) Добавляются пероральные антибиотики ( таблетки). Тетрациклины (Миноциклин, Доксициклин) - дозы укажет ваш врач.
-Используются длительно (до 2-3 месяцев). Если улучшения нет, используется Эритромицин.
-Лечение этими антибиотиками  может привести к вагинальному кандидиазу (молочнице), повышенной чувствительности к свету (Доксициклин), нарушению развития костей и зубов у плода - противопоказаны во время беременности!!!

2) У женщин могут также  использоваться оральные контрацептивы, содержащие эстрогены ( снижают продукцию кожного сала, снижают продукцию андрогенов яичниками, повышают печеночный синтез гормон-связывающего белка, снижающего уровень свободного тестостерона) или комбинированные (эстроген + анти-андроген) - Ципротерон ацетат (Cyproterone acetate).

3) Американские врачи рекомендуют также использовать калий-сберегающий диуретик (мочегонное) Спиронолактон. Он связывается с рецепторами андрогенов и снижает продукцию последних. Побочные эффекты: головокружение, боль в молочной железе, нарушение менструального цикла. Вызывает феминизацию (приобретение  женских признаков) мужского плода - противопоказан во время беременности.

Если вышеперечисленные локальные и системные агенты не дали положительных результатов через 3-6 месяцев, следует рассматривать решение о переводе пациента на лечение Изотретиноином.

Тяжелая степень (большое количество комедонов,воспалительных повреждений и крупных узлов >5 мм в диаметре и образование шрамов):

К местному лечению добавляется Изотретиноин в таблетках (10, 20 мг).
-Этот ретиноид (производное витамина А) ингибирует функцию сальных желез и кератинизацию (утолщение рогового слоя кожи).
-Оральный Изотретиноин приводит к полной ремиссии (выздоровлению) практически у всех пациентов, эффект длится месяцами и годами.
-Используется курсом до 4 месяцев, иногда требуются повторные курсы.
-Но не все так просто с этим лекарством, у него много побочных эффектов. От головных, мышечных болей, сухости кожи и носовых кровотечений до поражения желудочно-кишечного тракта и печени (необходимо ежемесячно делать анализ крови на холестерин, триглицериды, ферменты печени).
-Изотретиноин может вызвать депрессию и суицидальные мысли!!!
-И самое опасное, Изотретиноин очень тератогенный ( вызывает уродства у плода)!!! Женщина должна использовать эффективные методы контрацепции перед началом лечения, во время  него и воздержаться от беременности в течение 2-х лет после лечения.
-В США пациенты перед началом лечения подписывают специальный документ о том, что они проинформированы о возможных рисках.
-Нельзя назначать антибиотики тетрациклинового ряда вместе с Изотретиноином - опасность поражения нервной системы.
-Не надо использовать также дополнительный витамин А.
-Во время лечения может возникнуть временное выпадение волос.
-Оральные контрацептивы, содержащие только прогестаген, плохо работают во время приема изотретиноина - используйте альтернативный метод контрацепции.
-Обязательно используйте крем с SPF!!!
-Во время лечения необходимо также воздержаться от таких процедур, как дермобразия, лазерная шлифовка кожи, татуировки, пирсинг, эпиляция из-за медленной регенерации (заживления) тканей и развития избыточных грануляций после указанных процедур.

Процедуры, которые могут быть полезными:

1) Ручное удаление комедонов (после предварительного лечения локальными ретиноидами).
2) Инъекции стероидов внутрь повреждений.
3) Поверхностные пилинги с гликолевой и салициловой кислотами.